如果您希望詢問留學生醫療保險價格，或有問題希望咨詢，或希望提交預申請，可填寫以下表格發送給我們，或將預申請表填寫打印填寫後傳真給 我們。我們會在24小時內回復您的詢問。如果您是詢問價格，我們會電子郵件回復您；如果您是希望預申請，我們會電話回復向您核定。

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    主題(Subject):
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    2、電話(Phone No.):
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    4、受保人姓名及出生日期，請按姓、名、日、月、年順序
    (Insured person's name, B.O.D.; in order of surname, first name & dd/mm/yy):
    1)申請者本人：
    2)配偶：
    3)子女1：
    4)子女2：
    5)子女3：

    5、加拿大境內聯繫地址 (Address in Canada)：


    6、就讀學校名稱與地址(School Name & Address):

    7、來加留學抵加日期(Arrival Date)或出加留學離加日期（Leaving Date）:
    8、受保起始日期 (Effective Date):
    9、受保截止日期 (Expiring Date):
    10、您是需要(You Like to)：
         只是希望知道價格(Know Quotes Only). 提交預申請(Submit Pre-application).

    11、Your message (附言):
or